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Befundung mit Struktur

Das Problem ist bekannt: Jeder Arzt verschriftlicht seinen Befund anders. Aufbau, Abfolge und Terminologie beruhen auf jahrelangen individuellen Gewohnheiten und sind insofern sehr unterschiedlich. Vor diesem Hintergrund sind Vergleichbarkeit und Standardisierung unmöglich. Professor Dr. Wieland Sommer, Oberarzt am Institut für Klinische Radiologie im Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität München weiß Rat.

Der Begriff „Strukturierte Befundung“
beschreibt ein Prinzip, nach dem radiologische Befundtexte in definierter Weise systematisiert und inhaltlich logisch aufgebaut werden. Diese Art der Befundung umfasst verschiedene Strukturierungsgrade, angefangen von einfachen Gliederungsmomenten wie Überschriften und ihre inhaltlich adäquate Aufeinanderfolge, bis hin zu komplexen Entscheidungsalgorithmen zur Unterstützung des Arztes in Hinblick auf sein therapeutisches Vorgehen. Die Vergleichbarkeit der Befunde, die eine Standardisierung von Form, Aufbau und Termini anhand eines Kriterienkatalogs voraussetzt, ist das primäre Ziel dieses Verfahrens.

Vernetzung von Daten

Konsequent umgesetzt bietet die strukturierte Befundung darüber hinaus die Sammlung standardisierter Datensätze, die, einmal in Datenbanken eingespeist, für verschiedene wissenschaftliche Fragestellungen und Studien zur Verfügung stehen. Aktuell gibt es zum Beispiel auch von Seiten des BMBF, große Bestrebungen, vernetzte Forschungsdatenbanken zu generieren. Hintergrund hierfür ist das häufige Problem, dass die Daten zwar vorliegen, diese aber nicht allgemein zugänglich sind: So arbeiten die Pathologen mit einem anderen System als die Radiologen. Hinzu kommt, dass die Felder für Freitexte nur sehr schwer einlesbar sind. Abhilfe schaffen Systeme, die maschinenlesbare Daten generieren.

Vielseitige Anwendung

Ursprünglich aus der onkologischen Therapiekontrolle auf Basis der RECIST-Kriterien kommend, ist die strukturierte Befundung grundsätzlich ein Prinzip, das fast überall verwendet werden kann: Ob Röntgen, CT, Ultraschall oder MRT – die strukturierte Befundung ist für alle Modalitäten relevant und auch jenseits des onkologischen Fachgebietes vielseitig einsetzbar. So eignet sich die muskuloskelettale Bildgebung, die auch in Praxen sehr viel eingesetzt wird, zum Beispiel hervorragend für strukturierte Befundung. „Dies zeigen unsere Evaluierungen für die Bereiche Röntgen bzw. MRT der Schulter. Die Zuweiser sind mit den Ergebnissen extrem zufrieden“, unterstreicht Sommer.

In den USA können teilweise Ultraschalluntersuchung nur noch dann über die Krankenkassen abgerechnet werden, wenn der Befund in strukturierter Form vorliegt und gewisse Mindeststandards eingehalten sind. Qualitätskriterien wie der strukturierte Befund könnten möglicherweise auch in Deutschland künftig eine relevante Rolle spielen. „Dies wird die Zukunft zeigen“, relativiert Sommer.

Effizient – auf den zweiten Blick

„Geht die strukturierte Befundung schneller?“ Die Frage wird immer wieder gestellt und muss – zumindest am Anfang - mit „nein“ beantwortet werden. Denn: Über 20 Jahre Erlerntes und Trainiertes, wie das Diktieren von Freitexten bei der Befundung, lässt sich nicht über Nacht ändern und in einen neuen Workflow überführen. Gleichwohl zeigt das strukturierte Vorgehen langfristig systemimmanente Effizienz-Vorteile. Ein Patient kommt nach einer Rotatorenmanschettenruptur zur Verlaufskontrolle wieder. Sind die Daten erfasst und liegt der Vorbefund bereits strukturiert vor, so könnten die Befundmasken bereits wie der Vorbefund ausgefüllt sein, sodass nur noch die Änderungen zur Voruntersuchung angegeben werden müssen. „Für eine weitergehende Effizienzsteigerung ist allerdings eine Kopplung der strukturierten Befundung mit der Spracherkennung Voraussetzung“, ergänzt Sommer.

Checklistencharakter

Gerade für junge Radiologen ist die strukturierte Befundung eine große Hilfestellung. Wie mit einer Checkliste wird der Arzt sequenziell durch die einzelnen Strukturen oder Organsysteme geführt. Dank ihr wird nichts Essentielles vergessen; anstehende Entscheidungen werden systematisch abgefragt – damit wird jungen Assistenzärzten eine solide Anleitung für eine klar strukturierte Dokumentation geboten.

Profil: 
Prof. Dr. Wieland Sommer studierte Medizin in Heidelberg, Berlin, Madrid und Lausanne. 2007 kam er ans Institut für Klinische Radiologie am Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität München, wo er Oberarzt ist und seit August 2014 die Professur für onkologische Bildgebung innehat. Im Jahr 2013 erlangte Sommer einen Master in Public Health an der Harvard School of Public Health in Boston, USA. Zusammen mit dem ärztlichen Kollegen Marco Armbruster betreibt er die Online-Plattform für strukturierte Befundung www.smart-radiology.com als Ausgründung. 

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