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Erfahrung hilft - Kontrastmittel bei Kindern

Bildgebende Verfahren bei Kindern und Säuglingen sind eine besondere Herausforderung. Auch stehen für alle Modalitäten heutzutage verschiedenartige Kontrastmittel zu Verfügung. Die Wahl des richtigen Kontrastmittels spielt eine wichtige Rolle bei der Erfassung von spezifischen morphologischen und physiologischen Informationen. Vor allem nichtionischen jodhaltigen Kontrastmitteln kommt in der pädiatrischen Bildgebung eine besondere Bedeutung zu, wie Dr. Birgit Kammer, Leiterin der Pädiatrischen Radiologie am Dr. von Haunerschen Kinderspital in München erläutert.

„Wie bei Erwachsenen kommen bei intravenöser Applikation die sehr gut verträglichen nichtionischen, jodhaltigen Kontrastmittel auch in der Kinderradiologie zum Einsatz. Diese werden zum Beispiel bei V.a. Hickman- oder Portkatheterthrombose bei den nur noch selten durchgeführten Ausscheidungsurographien und natürlich in der CT-Diagnostik verwendet. Eine Studie von Callahan et al. (Radiology 2009; 250:674-681) an 12.494 Patienten im Alter von 0 - 21 Jahren ergab, dass nur 57 Patienten (0,46 %!) entweder leichte oder mittelschwere allergische Reaktionen auf diese Kontrastmittel zeigten.  Schwere Reaktionen, die zum Schock oder gar zum Tod führen, wurden nicht beobachtet. Diese Studie erwähne ich bei der Kontrastmittelaufklärung häufig, um den Eltern die Angst zu nehmen“, berichtet Kammer.

Bei der CT-Diagnostik im Kindesalter bevorzugen wir die 300er-Konzentration (300 mg Jod / ml). Die internationale Gemeinschaft der Kinderradiologen ist sich einig, dass 1,5 - 2 ml KM/kg Körpergewicht absolut ausreichen, um eine sehr gute Kontrastierung zu erreichen. Vor Kontrastmittelgabe werden Serum-Kreatinin Wert, Harnstoff- und TSH Werte bestimmt.

Anders als bei Erwachsenen kommen diese nicht-ionischen, jodhaltigen, niedrig osmolaren Kontrastmittel mit Osmolaritäten um +/- 600 mosm/kg auch bei Untersuchungen des gesamten Gastrointestinal-Traktes zum Einsatz. Der große Vorteil: wasserlösliche Kontrastmittel können im Gegensatz zu Bariumsulfat auch bei akuten Krankheiten wie einem Subileus oder einer Perforation eingesetzt werden.

Dichte und Osmolarität 

Hinsichtlich der Lösungszusammensetzung sind grundsätzlich zwei Aspekte zu berücksichtigen. Zum einen die Kontrastmitteldichte, die von der Jodkonzentration abhängt: Sie muss so gewählt werden, dass unter Berücksichtigung von Alter und Durchmesser des Patienten beispielsweise die Darmschlingen nicht zu wenig, aber auch nicht zu stark kontrastiert sind.

Abb. 1: MCU: a) VUR IV° in ein unteres Doppelnierensegment – Zeichen der welkenden Blume b) Welkende Tulpe

Der andere Aspekt ist die so genannte Osmolarität. Wegen des relativ großen Extrazellulärraums und des hohen Wasserdurchsatzes ist der Wasser- und Salzhaushalt im frühen Lebensalter labil. Bei einem Erwachsenen beträgt das Gesamtkörperwasser 60%, bei einem reifen Neugeborenen ca. 80% des Körpergewichts und bei einem unreifen Frühgeborenen sogar 90%. Zudem ist die Darmschleimhaut in beiden Richtungen durchlässiger und die lokale Abwehr noch nicht voll ausgebildet. Deswegen kann bei Verabreichung einer hyperosmolaren Lösung und/oder bereits bei leichter lokaler Schädigung der Mukosa der Wasser- und Elektrolythaushalt erheblich gestört werden. Typischerweise liegt die Serum-Osmolarität bei einem unreifen Frühgeborenen unter 1000 g bei 250 mOsmol/l, bei einem reifen Neugeborenen bei 270 mOsmol/l und bei einem 5 Jahre alten Kind  bei 290 mOsmol/l (Wert wie bei einem Erwachsenen). Daher darf Kindern ein stark hyperosmolares, ionisches, jodhaltiges Kontrastmittel mit einer Osmolarität von 2.150 mosm/kg keinesfalls oral verabreicht werden, um eine lebensgefährliche Dehydratation, Elektrolytentgleisung und ein Lungenödem zu vermeiden. Selbst die rektale Anwendung dieses Kontrastmitteltyps in einer 1:3 oder 1:4 Verdünnung mit Aqua zur Lösung eines Mekoniumileus erfordert die stationäre Überwachung des Elektrolythaushaltes dieser Patienten.

Unverdünntes, isoosmolares, also blutisotones, nichtionisches, jodhaltiges Kontrastmittel ist ideal bei Kindern unter einem Jahr für Ösophagusbreischluck und MDP. Allerdings ist die Kontrastdichte bei Frühgeborenen, Neugeborenen und kleinen Säuglingen bei einem Jodgehalt von 320mg/ml eigentlich etwas zu hoch und es muss mit NaCL oder Ringerlösung verdünnt werden, um die Isoosmolarität zu erhalten. Für Anus-präter-Darstellungen, Rektographien und Kolondarstellungen bei Früh- und Neugeborenen verwenden wir eine 1:1-Lösung eines niedrig osmolaren, nicht ionischen, jodhaltigen Kontrastmittels mit Aqua. Bei älteren Kindern hat sich eine 2:1-Lösung für die Darstellung aller Darmabschnitte bewährt.

Darüber hinaus macht man sich niedrig osmolare nicht ionische jodhaltige Kontrastmittel, die Ca2Na-EDTA als Lösungsvermittler enthalten und somit eine laxierende Wirkung haben, zu Nutze, um Obstruktionen des Dünn- und/oder Dickdarms (Mekoniumileus oder Laktobezoar) zu beseitigen. Auch diese Lösungen werden individuell abgestimmt, meist in einer 1:1 oder 2:1 Verdünnung mit Aqua zubereitet.  Dr. Kammer: „Neben der einen oder anderen Publikation zu dem Thema Kontrastmittel bei Kindern sind es vor allem die eigenen Erfahrungswerte, die einem im Alltag den Weg weisen“.

Abb. links: Obere MDP; Nachweis eines „duodenal webs“ (gelber Pfeil) im Lumen des Duodenums bei einem 4 Jahre alten Mädchen mit Gedeihstörung.
Abb. Mitte: Kolonkontrasteinlauf; Mikrokolon bei Mekoniumileus bei einem 2 Tage alten Mädchen.
Abb. rechts: Koronare und sagittale Rekonstruktion einer kontrastgestützten CT Thorax: Schwere nekrotisierende Oberlappenpneumonie mit Pleuraempyem bei einem 4 Jahre alten Mädchen

Gadolinium-Retention im Gehirn – aktuell ein großes Thema

Einen weiteren Komplex stellen die gadoliniumhaltigen Kontrastmittel für den Einsatz in der MRT dar. Selbstverständlich sollte man nur die für Kinder zugelassenen Kontrastmittel verwenden. Diese werden analog zur Erwachsenenradiologie eingesetzt, das heißt, die Dosierung richtet sich nach dem Körpergewicht und ist damit individuell anpassbar.

Die aktuelle Diskussion um die Langzeitwirkungen der Ablagerung von freiem und toxischem Gadolinium im Gehirn hat viele Kollegen verunsichert. Hier möchte ich auf die Empfehlungen der Deutschen Röntgengesellschaft, der Berufsverbände der Deutschen Radiologen und der Deutschen Nuklearmediziner sowie auf eine als „Opinion“ veröffentlichte Arbeit der U.S. amerikanischen Gesundheitsbehörde im Journal of American College of Radiology verweisen. Aktuell ist als Fazit dieser Quellen genau abzuwägen, ob die kontrastmittelgestützte Studie wirklich notwendig ist. Wenn das der Fall ist, sollte man eher auf makrozyklische Kontrastmittel zurückgreifen, die das Gadolinium fester binden als die linearen Vertreter.

Microbubbles in der Sonographie?

Mit Ultraschallkontrastmitteln wie den sogenannten Microbubbles, die zunehmend bei Leberuntersuchungen Erwachsener eingesetzt werden, habe ich bisher keine profunden Erfahrungen sammeln können. Ich werde abwarten, bis sie für die intravenöse Gabe bei Kindern zugelassen sind.

Da die im Kindes- und Jugendalter auftretenden Lebertumoren mit sehr hoher Sicherheit anhand schnittbildgebender Verfahren, Laborwerten und auf der Basis des Lebensalters diagnostiziert werden können, verspreche ich mir nur in wenigen Einzelfällen durch Microbubbles einen Mehrwert. Es ist jedoch vorstellbar, dass CEUS die Diagnostik bei nierentransplantierten Kindern erleichtert.

Profil
Dr. Birgit Kammer studierte Humanmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU). Im Rahmen der Facharztausbildung zur Radiologin an der LMU forschte sie unter anderem an der Harvard Medical School in Boston. Nach Abschluss der Facharztausbildung im Jahr 1995 arbeitete sie als Funktionsoberärztin der Röntgenabteilung der Chirurgischen Klinik mit dem Schwerpunkt MRT und wechselte im Juni 1997 als Oberärztin in die Pädiatrische Radiologie des Dr. von Haunerschen Kinderspitals. Seit September 2013 leitet sie die dortige Kinderradiologie. Ein besonderes Anliegen ist ihr die Fort- und Weiterbildung der Radiologen in der Kinderradiologie in der BRG und DRG.

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