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Multimodale Mammadiagnostik

Viele Innovationen bleiben (noch) jenseits der Praxis

Bei der Untersuchung der Brust gibt es eine bewährte diagnostische Kette: An erster Stelle stehen Inspektion und Palpation, gefolgt von Mammographie, Sonographie und gegebenenfalls MRT. Diese etablierten Verfahren erhalten jedoch zunehmend Konkurrenz: 3D-Bildgebung, Tomosynthese, nuklearmedizinische Methoden und die Liquid Biopsy versprechen, die Mammadiagnostik zu revolutionieren. Dr. Michael Risch, niedergelassener Facharzt für Radiologie in München, berichtet, welche der neuen Methoden tatsächlich einen Mehrwert bringen und welche der vermeintlichen Innovationen bestenfalls Zukunftsmusik sind.

In den vergangenen Jahren hat es durchaus einige bedeutende Neuerungen gegeben, die die Mammadiagnostik vorangebracht haben, weiß Risch zu berichten. Dabei stand vor allem die Verringerung der Strahlendosis im Fokus: „Wir waren im Jahre 2000 deutschlandweit die erste Praxis, die überhaupt digital gearbeitet hat, was damals schon eine deutliche Dosisreduktion gegenüber der konventionellen Mammographie bedeutet hat.“ Fünf Jahre später erfolgte der Umstieg auf das Micro-Dose-Verfahren; auch hier nahm die Praxis von Dr. Risch eine Vorreiterrolle ein. Durch den Einsatz des Philips-Detektorsystems (ehemals Fa. Sectra), das mit Photon-Counting-Technik arbeitet, können bei der weltweit geringsten Strahlenbelastung Aufnahmen in hervorragender Bildqualität angefertigt werden.

Neue Verfahren wie die Tomosynthese kommen bislang hauptsächlich in der Nachsorge zum Einsatz. „Wenn eine Patientin einmal Brustkrebs hatte, erstellen wir Oblique-Aufnahmen mit dieser Technik“, so Risch. „Inzwischen hat sich bestätigt, dass die Tomosynthese mit ihren 15 Schichtaufnahmen aussagekräftiger ist als die Standardaufnahme.“ Aufgrund der höheren Strahlendosis wird die Tomosynthese allerdings eher zurückhaltend eingesetzt. Immer mehr an Bedeutung gewinnt auch die Contrast Enhanced Spectral Mammography (CESM). „Viele Experten sind überzeugt, dass dieses Verfahren der MRT mindestens ebenbürtig ist.“

3D-Bildgebung sieht mehr – aber nicht alles

Völlig neue Einblicke gewährt der 3D-Ultraschall (Automated Breast Volume Scanning, kurz ABVS/ABUS): Durch das Anlegen von Schichten, die nur einen halben Millimeter dick sind, lässt sich die Brust dreidimensional darstellen. „Anstelle der 15 Schichten aus der Tomosynthese reden wir hier von etwa 990 Schichtaufnahmen.“ In erster Linie kommt dieses Verfahren bei Frauen unter 40 Jahren zum Einsatz. Dort erbringt die 3D-Bildgebung bessere Ergebnisse als der handgeführte Ultraschall. „Ein blinder Fleck des ABUS sind jedoch die Mikro-Kalknester, die allerdings auch mittels MRT oder handgeführtem Ultraschall nicht klar zu erkennen sind. Da diese ein wichtiger Hinweis auf ein beginnendes DCIS sein können, kommen wir an der Mammographie nach wie vor nicht vorbei“. Ab einem Durchmesser von 3 Millimetern sind die Herde auch im ABUS zu sehen. „Das ist für eine Intervention immer noch früh genug.“

Auch die Fusionsbildgebung ist eine Kunst für sich: „Nicht jedes Verfahren lässt sich ohne Weiteres mit jedem anderen matchen. Die Ebenen müssen stimmen, so kann ich beispielsweise keine Schrägaufnahmen aus der Tomosynthese mit transversalen Ultraschallschichten fusionieren. Kompatibel sind CT und MRT mit PET, da es sich dabei jeweils um transversale Aufnahmen handelt.“

Konkurrenz aus Labor- und Nuklearmedizin

Liquid Biopsy verspricht, Tumoren via zellfreier DNA zu detektieren, bevor sie überhaupt da sind. „Das ist in der Praxis allerdings noch nicht angekommen.“ Ebenfalls noch im Entwicklungsstadium, aber sehr vielversprechend ist die Bildgebung via Radar – dabei wird keine ionisierende Strahlung erzeugt. Der praktische Nutzen ist zu diesem Zeitpunkt schwer einzuschätzen, da die ausgegebenen Informationen sich stark von den etablierten Verfahren unterscheiden und deren Bedeutung noch kaum erforscht ist. „Man sieht zwar, an welcher Stelle pathologischer Stoffwechsel stattfindet – ein deutliches Zeichen für Tumorwachstum. Darüber hinaus sind in den Aufnahmen aber noch viele zusätzliche Informationen enthalten, die sich derzeit nicht zuordnen lassen. Der Ansatz ist jedoch äußerst vielversprechend.“

Den Schritt in die Praxis haben auch nuklearmedizinische Verfahren wie die Positronen-Emissions-Mammographie (PEM) noch nicht geschafft: „Die Ergebnisse der PEM sind zwar hervorragend, aber die Geräte sind sehr teuer.“

Braucht die Klaviatur der Mammadiagnostik noch mehr Tasten?

Großen Bedarf für innovative Ansätze sieht Risch im Bereich der Mammadiagnostik nicht: „Im Grunde sind wir mit den heutigen Verfahren sehr gut aufgestellt – Mammographie, MRT, Ultraschall, Tomosynthese liefern uns bereits die Informationen, die wir brauchen.“ Treten trotz dieser Verfahren suspekte Herde auf, werden diese entweder stereotaktisch oder gezielt durch Ultraschall biopsiert und bei vorliegender Malignität schlichtweg entfernt.

Grundsätzlich ist der Blick auf neue Techniken trotzdem nicht überflüssig – spannende neue Möglichkeiten bietet etwa der 3D-Ultraschall: „Neben der transversalen und sagittalen Ansicht können wir jetzt die Brust auch koronal betrachten. Das ist ein revolutionärer Fortschritt, denn der Blick von vorne bringt einen wichtigen Vorteil bei der Erkennung von Architekturstörungen der Brust. „Dabei handelt es sich um Strukturen, die nicht mit den übrigen Verläufen des Gewebes harmonieren“, erklärt Risch. Diese Störungen können ein Hinweis auf Tumorentwicklung sein und müssen daher abgeklärt werden.

 

 

Profil:

Dr. Michael Risch ist niedergelassener Facharzt für Radiologie mit Spezialisierung auf Mammadiagnostik. Er ist im Praxisverbund radiologicum München (Radiologie Schwabing) tätig. 2005 gründete Risch das von ihm geleitete Zentrum für Microdosis-Mammographie in München. Er ist Mitglied mehrerer medizinischer Fachgesellschaften, darunter der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG), der European Society of Radiology (ESR), der Radiological Society of North America (RSNA) sowie der Deutschen Gesellschaft für Senologie. Risch führt regelmäßig Fortbildungen für Gynäkologen, Hausärzte und Internisten in München durch; darüber hinaus hat er zahlreiche wissenschaftliche Beiträge und Kongressberichte in medizinischen Fachzeitschriften veröffentlicht.

 

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