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Der neue Hoffnungsträger – die multiparametrische MRT

Der Hype, den die multiparametrische MRT in der Prostatadiagnostik ausgelöst hat, hält ungebrochen an, aber in letzter Zeit sind auch kritische Aspekte stärker ans Licht getreten. Ein Kernproblem des Verfahrens sind die großen Schwankungen bei der Bildqualität: Während versierte Radiologen problemlos aussagekräftige Aufnahmen generieren, tun sich weniger geübte Kollegen schwerer. „Selbst an Exzellenzzentren ist die MRT noch nicht perfekt“, sagt Prof. Dr. Boris Hadaschik. Über die jeweiligen Vor- und Nachteile der verschiedenen Verfahren referiert der Direktor der Urologischen Klinik am Universitätsklinikum Essen auf dem 12. Petersberger Symposium: Am 22. September gibt es ab 9.30 Uhr ein Update zur MR/TRUS-Fusionsbiopsie.

In der Praxis werden schätzungsweise 10% bis 15% aller klinisch relevanten Tumoren bei der MRT-Untersuchung übersehen; ein Ergebnis, das signifikant besser ist als bei der transrektalen ultraschallgesteuerten (TRUS) Biopsie, die leitliniengemäßer Standard ist. Wegweisend ist hier die PRECISION-Studie, an der Prof. Hadaschik als Co-Autor beteiligt war. Bei dieser randomisierten, multizentrischen Nicht-Unterlegenheitsstudie wurden in den vergangenen zwei Jahren 500 Männer mit erhöhtem prostataspezifischen Antigen (PSA) entweder durch multiparametrische MRT und alleinige gezielte Fusionsbiopsien (MRT ± FB) oder mittels systematischer TRUS-Biopsie untersucht. Die Studie bescheinigte der MRT ± FB eine deutliche Überlegenheit bei der Risikobewertung im Vergleich zur herkömmlichen TRUS-Biopsie.

Die diffusionsgewichtete MRT der Prostata liefert die besten Informationen über die Aggressivität von Tumoren und ist damit neben T2-gewichteten Sequenzen meist das Mittel der Wahl. Um allerdings eine gleichbleibend hohe Qualität der MRT-Aufnahmen zu gewährleisten, müssen die Bildgebungsprotokolle harmonisiert werden, ist der Experte überzeugt. „Für auf die Prostata spezialisierte Radiologen dürfte das kein Problem sein. Wer sein System jedoch bislang auf die Bildgebung von Schulter und Knie optimiert hat, erreicht unter Umständen nicht die Qualität, die für eine Prostatauntersuchung notwendig ist.“ Unter Zuhilfenahme geltender radiologischer Referenzwerte lässt sich im Allgemeinen jeder 1,5-Tesla-MRT der neueren Generation so konfigurieren, dass für die urologische Diagnostik brauchbare Bilder entstehen, so Hadaschik.

Kein Grund zur Panik

Die Bildgebung mag noch nicht flächendeckend ausgereift sein, doch das wirkliche Nadelöhr ist der Befund. „Unerfahrene Radiologen neigen dazu, bei der Auswertung der Bilder über das Ziel hinauszuschießen und so den Patienten zu verunsichern.“ Gerade bei älteren Männern ist die Prostata in der Transitionszone sehr inhomogen: es gibt viele Knoten, die einen weniger erfahrenen Radiologen auf die falsche Fährte führen können. „Daher ist die Zusammenarbeit zwischen Radiologe und Urologe so eminent wichtig. Der Urologe sollte dem Radiologen Rückmeldung zum Befund geben, damit dieser auf seinen Bildern besser erkennt, ob es sich beispielsweise um einen Tumor, einen BPH-Knoten oder um eine Entzündung handelt.“

Ein wichtiger Gradmesser zur Bestimmung relevanter Befunde ist der Abgleich von Bildgebungs- und Biopsiedaten, so Hadaschik. Bis die Ergebnisse der PRECISION-Studie in die aktuelle Leitlinie einfließen, lautet die Empfehlung weiterhin, jeden Mann mit Tumorverdacht auch systematisch zu biopsieren. Zwar gibt es für die multiparametrische MRT noch kaum belastbare Zahlen mit längerem Follow-up, dennoch zeigt sich Prof. Hadaschik optimistisch: „Radiologen, die das Verfahren aus eigener Motivation schon jetzt zum Einsatz bringen, investieren in die Zukunft.“ Denn langfristig wird es analog zu Brustzentren vergleichbare Einrichtungen für die Prostatadiagnostik und -therapie mit entsprechender Zertifizierung geben, ist der Urologe überzeugt. „Dafür braucht es an den Zentren Kapazitäten für die MRT und im niedergelassenen Bereich feste Kooperationspartner.“

„Ziel sollte es sein, die Indikation zur Biopsie enger zu fassen. Das schont nicht nur den Patienten, sondern auch die Geldbörse“, sagt Hadaschik. „Die PRECISION-Studie hat gezeigt, dass wir mit weniger Biopsien mehr aggressive Tumoren finden und gleichzeitig die Diagnoserate ungefährlicher Karzinome halbieren.“ Perfektion ist aber natürlich auch mit der neuen Methode nicht zu erreichen: „Wir wissen aus der englischen PROMIS-Studie, dass etwa jeder vierte Mann mit erhöhtem PSA-Wert trotz unauffälliger MRT zu einem späteren Zeitpunkt ein Prostatakarzinom entwickelt, da kleine Tumoren übersehen wurden. Das ist allerdings auch bei konventionellen Biopsien der Fall.“  „Kosten-/Nutzen-Rechnungen im Rahmen der PROMIS- und PRECISION-Studien haben gezeigt, dass die MRT eine effektive Methode sein kann.“

Hausaufgaben stehen auch bei der PI-RADS Klassifikation an: „Ich denke, der Weg in die Zukunft ist nicht die multi-, sondern die biparametrische Untersuchung.“ Dabei wird zugunsten von T2- und diffusionsgewichteter Bildgebung auf Kontrastmittel verzichtet. Auf diese Art verläuft die Untersuchung bei nur geringfügigen Einbußen an Befundqualität schneller, ist kostengünstiger und die Risiken der Kontrastmittelgabe entfallen, erklärt Hadaschik. Die an der PRECISION-Studien beteiligten Zentren werden beide Verfahren im Rahmen einer weiteren Nicht-Unterlegenheitsstudie vergleichen und so feststellen, ob auch ohne Kontrast gleichwertige Ergebnisse erzielt werden.

Die Biopsie behält ihre Daseinsberechtigung

Trotz aller Vorzüge der Bildgebung: „Die Biopsie wird uns in den nächsten Jahren erhalten bleiben. Die Therapie von Prostatakarzinomen hat ein hohes Nebenwirkungspotential, so dass vor deren Einsatz die höchstmögliche diagnostische Sicherheit erforderlich ist“, sagt Hadaschik. Auf Grundlage der Biopsien diagnostiziert der Pathologe den Tumor und seine Aggressivität und stellt damit die Weichen für die weitere Therapie. „Die Prostatakrebs-Behandlung birgt Risiken für den Mann; er kann impotent oder inkontinent werden, bei einer Bestrahlung wird der Enddarm gereizt. Daher wird jeder seriöse Urologe oder Strahlentherapeut vor der Therapie auf einer aussagekräftigen Diagnose bestehen. Meine Hoffnung für die Zukunft ist, dass wir durch den intelligenten Einsatz von PSA und Bildgebung aggressive Karzinome genauer identifizieren können und gleichzeitig weniger ungefährliche Tumoren detektieren, so dass die psychologische Belastung für die Patienten verringert wird.“

Profil

Boris Hadaschik studierte parallel zur Orchestermusik in Karlsruhe Medizin in Heidelberg, Louisville, Detroit und New Orleans. Anschließend begann er seine Ausbildung zum Facharzt für Urologie in Mainz. 2008 wechselte er nach einem zweijährigen Forschungsaufenthalt in Vancouver zurück an das Universitätsklinikum Heidelberg und war ab 2014 u.a. stellvertretender Klinikdirektor. Seine Forschungsinteressen liegen in der Entwicklung von Prostatakrebsdiagnostika (z.B. MRT/TRUS-Fusion, PSMA-PET/CT) und -therapeutika (z.B. molekular zielgerichtete Radiopharmazeutika, bildgesteuerte Salvageoperationen). Seine Arbeiten wurden mehrfach ausgezeichnet.  Seit dem 1. März 2017 ist Prof. Hadaschik Direktor der Klinik für Urologie, Kinderurologie und Uroonkologie am Universitätsklinikum Essen.

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