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Der Radiologe in der Wahlarztkette

Viele Krankenhäuser in Deutschland gliedern heutzutage ihre hauseigene radiologische Abteilung zu Gunsten einer Kooperation mit einem externen Vertragspartner aus. Inzwischen kommt es immer häufiger vor, dass die Krankenversicherungen der stationär behandelten Patienten eine eigene Liquidation des Radiologen ablehnen. Die Versicherer begründen ihre Ablehnung damit, dass der Radiologe nicht wirksam in die Wahlarztkette einbezogen und die radiologischen Leistungen daher bereits über die DRG vergütet worden seien.

Der Wahlarzt und die Wahlarztkette – was ist das eigentlich?

Oft schließen Krankenhauspatienten eine Wahlleistungsvereinbarung ab, um von einem bestimmten Arzt, beispielsweise dem Chefarzt, behandelt zu werden. Der Wahlarzt ist dabei nach § 17 Abs. 3 KHentgG ein am Krankenhaus angestellter (oder beamteter) liquidationsberechtigter Arzt - andere Ärzte können keine Wahlärzte sein, wie der Bundesgerichtshof am 16.10.2014 entschieden hat. Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich allerdings auch auf die von Wahlärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Damit ist die Wahlarztkette beschrieben.

 

Warum erfolgt die Ablehnung? Was ist der Hintergrund der ablehnenden Entscheidung?

Der Hintergrund für die Ablehnung ist das bereits erwähnte Urteil des Bundesgerichtshofs und ein Urteil des Landgerichts Stade vom 25. Mai 2015. Das Landgericht Stade ist damals zu dem Ergebnis gekommen, dass in Fällen einer dauerhaften Kooperation mit einer radiologischen Praxis der Weg der Liquidation über die externe Wahlleistungskette nicht möglich sei. Die Inanspruchnahme der radiologischen Praxis sei nicht einzelfallbezogen von einem der liquidationsberechtigten Ärzte veranlasst, sondern beruhe allein auf dem zwischen dem Krankenhaus und der Praxis geschlossenen Kooperationsvertrag. Der Radiologe werde aufgrund des Kooperationsvertrages ohnehin für alle radiologischen Untersuchungen beauftragt, so dass es sich bei der Veranlassung mangels Alternativen lediglich um eine Formalie handle. Folglich handle es sich bei der radiologischen Leistungserbringung um eine allgemeine Krankenhausleistung, die mit der DRG abgegolten sei.

Ist damit die Vergütung bei einem Kooperationsvertrag generell ausgeschlossen? Welche Möglichkeiten gibt es, sich dagegen zu wehren?

Nein, denn zum einen kennen die Krankenkassen den einzelnen zu Grunde liegenden Kooperationsvertrag nicht, so dass es hier Argumentationsspielraum geben kann; zum Zweiten kann argumentiert werden, dass Leistungen, die über den Versorgungsauftrag des Krankenhauses hinausgehen und damit dem Patienten einen Mehrwert bieten, nicht per se allgemeine Krankenhausleistungen und daher mit der DRG abgegolten sind. Kann der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses ohne eine eigene radiologische Abteilung erfüllt werden und werden Leistungen in Anspruch genommen, die nicht von den Teilgebietsradiologen abgedeckt werden können, spricht einiges dafür, dass es sich um Leistungen handelt, die im Einzelfall der Wahlleistungskette unterliegen.

Worauf sollte bei der Vertragsgestaltung im Vorfeld geachtet werden?

Bei der vertraglichen Gestaltung der Zusammenarbeit von Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten empfiehlt sich eine enge Orientierung am Wortlaut des Gesetzes. Damit Wahlleistungen abgerechnet werden können, empfiehlt es sich, die kooperierende Praxis nicht für alle Leistungen dieser Art heranzuziehen.

Der Kooperationsvertrag sollte explizit mit der Praxis und nur für allgemeine Krankenhausleistungen, also für die ausreichende und zweckmäßige Versorgung, geschlossen werden; Wahlleistungen sollten von der Kooperationsvereinbarung ausgenommen werden. Im Einzelfall kann dann ein besonders qualifizierter Arzt - und nicht die ganze Praxis - hinzugezogen werden, der nach Beurteilung des Wahlarztes den „Chefarzt-Standard“ der radiologischen Behandlung gewährleistet. Auch könnte am Krankenhaus ein Radiologe in geringem Umfang angestellt werden, wodurch eine radiologischen Abteilung für allgemeine Krankenhausleistungen zur Verfügung stünde.

 

Profil:

Nach dem erfolgreichen Abschluss ihres Studiums der Rechtswissenschaften absolvierte Sophie Eickhoff das Referendariat am Landgericht Darmstadt und wurde 2014 als Anwältin zugelassen. Als angehende Fachanwältin für Medizinrecht hat sie bei der Deutschen Anwaltsakademie den Lehrgang „Fachanwalt Medizinrecht“ erfolgreich abgeschlossen und nimmt regelmäßig an Fortbildungsveranstaltungen teil. Die Zulassung zur Fachanwaltschaft ist beantragt und wird voraussichtlich in Kürze entschieden werden. Seit 2014 ist Sophie Eickhoff als selbständige Anwältin Partnerin der Kanzlei Hauer Eickhoff Koch & Kollegen (vormals Kanzlei Hauer Nonnast Rath).

BU: Die vertragliche Gestaltung einer Kooperation sollte sich eng am Wortlaut des Gesetzes orientieren, damit es später nicht zu rechtlichen Problemen kommt.

Bildquelle: Tomasz Makowski/Shutterstock.com

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