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Diagnostik des Prostatakarzinoms: Herausforderungen und Chancen der MRT

Auf dem Weg zur sicheren Diagnostik beim Prostatakarzinom (PCA) gibt es noch viel zu tun. Urologen setzen zwar zunehmend auf die multiparametrische MRT, sind jedoch mit der Qualität nicht immer zufrieden. Zu Recht, befindet Prof. Dr. Bernd Hamm, Direktor der drei fusionierten Kliniken für Radiologie der Charité – Campus Mitte, Campus Virchow-Klinikum und Campus Benjamin Franklin. Zwar bietet die MRT-Untersuchung größere diagnostische Sicherheit, in Sachen Qualität gibt es aber Verbesserungspotenzial. Über die Chancen und Herausforderungen der PCA-Diagnostik für die Radiologie spricht Prof. Hamm in einer Highlight Lecture am 22. September auf dem 12. Petersberger Symposium in Königswinter.

Herausforderungen für den Arzt

Bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms sind Urologen und Radiologen mit mehreren Problemen konfrontiert: Zum einen ist bei einem erhöhtem PSA-Wert des Patienten nicht präzise abzusichern, ob es sich um ein Karzinom, eine Entzündung oder eine benigne Prostatavergrößerung handelt. Bei der transrektalen ultraschallgeführten (TRUS) Biopsie wird andererseits nur der hintere Teil, nicht aber alle Bereiche der Prostata erfasst. Und liegt ein histologischer Befund vor, kommt eine weitere Unsicherheit ins Spiel, denn die Einordnung der Probe anhand des Gleason-Scores lässt zu viel Interpretationsspielraum offen. So kann es vorkommen, dass Pathologen bei ein und derselben Stanze zu recht unterschiedlichen Ergebnissen gelangen.

MRT-Qualität nicht immer überzeugend

„Trotz seiner hohen Sensitivität beim Auffinden aggressiver Tumoren übersehen wir im MRT immer noch 10 Prozent der etwas gefährlicheren Karzinome“, erläutert Hamm eine weitere Unwägbarkeit. Dass im MRT nicht-aggressive Tumoren übersehen werden, wird von den Urologen inzwischen akzeptiert, manchmal sogar begrüßt. Denn bei diesen Tumoren fällt eine Therapieentscheidung – entweder in Form von Active Surveillance oder einer Operation – besonders schwer.

Last but not least ist auch die Bild- und Befundungsqualität der multiparametrischen MRT nicht überall gleich gut. „Was Bilder und Befunde angeht, müssen wir Radiologen uns an die eigene Nase fassen und eine Qualitätsoffensive starten“, sagt Hamm. Daran arbeiten momentan die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) und der Berufsverband der Deutschen Radiologen (BDR), mit dem Ziel, multiparametrische MRT-Untersuchungen der Prostata flächendeckend auf einem hohen qualitativen Niveau sicherzustellen. Trotz der erwähnten Probleme ist Hamm überzeugt: Die multiparametrische MRT leistet einen wichtigen Beitrag zu einer präziseren PCA-Diagnostik und sichereren Therapieentscheidungen.

Mängelbehebung – was ist zu tun?

Wie der Experte für Prostatabildgebung anmerkt, gibt es mehrere Gründe für die qualitativen Differenzen in der Bildgebung. Zum einen stammen die Geräte von verschiedenen Herstellern und sind zudem unterschiedlich gut ausgestattet. Zum anderen ist die diffusionsgewichtete Bildgebung – ein ganz entscheidender Part der multiparametrischen MRT – nicht immer von hoher Qualität, was die Ergebnisse weiter beeinflusst. Deshalb wird derzeit über ein Zertifizierungsverfahren nachgedacht. So könnte zum Beispiel ein Fachgremium eine bestimmte Anzahl von Fallbildern aus Praxen und Kliniken qualitativ bewerten. Auch die Nutzung von Artifical Intelligence- und Deep Learning-Algorithmen, sind denkbare Ansätze. Allerdings sieht Hamm diese Hilfsmittel auch kritisch: „Das A und O ist die Erstellung von qualitativ hochwertigen Bildern, ergänzt um einen standardisierten Befund. Wenn die Bilder schlecht sind, nützt der beste Deep Learning-Prozess rein gar nichts.“

Neben Herausforderung auch Chance

In einem sind sich Radiologen und Urologen einig: Trotz aller Schwierigkeiten ist die multiparametrische MRT ein zunehmend wichtiges Tool zur Patientenführung und für die Therapieentscheidung. Aggressive Prostatakarzinome lassen sich mit ihr gut erkennen – auch diejenigen, die bei der TRUS-Biopsie nicht erwischt wurden. Auch die Aussagen über den Grad der Aggressivität sind verlässlicher. Mit regelmäßigen MRT-Kontrollen bei Active Surveillance-Patienten kann zum Beispiel die zunehmende Aggressivität eines Tumors rechtzeitig erkannt werden. Hamm: „Wir werden aber weiter daran arbeiten, den Urologen durchgängig – qualitativ abgesichert – gute Bilder und standardisierte Befunde zu liefern.“

PROKOMB-Studie: Viele Biopsien eventuell vermeidbar

Hinweise auf den Nutzen der MRT bei der Diagnostik des PCA liefert die PROKOMB-Studie. Innerhalb von nur 14 Monaten konnten in Berlin 600 Patienten in die Studie eingeschlossen werden. „Die Resonanz bei den niedergelassenen Urologen war enorm“, freut sich der Radiologe. Im Rahmen der Studie wurde bei allen Patienten eine multiparametrische MRT-Untersuchung gefahren. Lag kein suspekter Befund vor (PIRADS 1+2), wurde auf eine anschließende Biopsie verzichtet. Bei fast 50 Prozent der Patienten konnte damit eine transrektale Biopsie vermieden werden. „Aber wie gut die MRT in der Versorgungsbreite am Ende ist, wissen wir erst in zwei Jahren, wenn die Ergebnisse der Verlaufskontrollen vorliegen. Die müssen wir auf jeden Fall abwarten, bevor wir konkrete Schlussfolgerungen ziehen können,“ so Hamm abschließend.

Profil

Prof. Dr. Bernd Hamm hat seit März 1994  den Lehrstuhl für Radiologie inne und ist inzwischen Direktor der fusionierten Radiologie der drei Kliniken der Charité. Bereits zum Studium kam der gebürtige Frankfurter nach Berlin an die Freie Universität. Nach seiner Habilitation berief ihn die Freie Universität Berlin 1993 zum C3-Professor für klinische Radiologie. 1994 folgte er dem Ruf der Humboldt-Universität zu Berlin auf die C4-Professur für Radiologie der Charité. Anschließend übernahm er die Leitung der fusionierten Radiologie der Charité – Campus Mitte, Campus Virchow-Klinikum und Campus Benjamin Franklin. Seit 2006 ist er zudem Leiter des Charité Centrums 6 sowie fachlicher Leiter mehrerer MVZ der Charité für die Fächer Radiologie und Nuklearmedizin. Prof. Hamm war Präsident der Deutschen Röntgengesellschaft sowie Präsident des European Congress of Radiology 2015 und 2018 und ist derzeit Vorstandsvorsitzender der  European Society of Radiology.

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