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Die vielen Vorteile der MRT in der Strahlentherapie

Die MRT mit ihren exakten dreidimensionalen anatomischen Bildern ist unerlässlich für die therapeutische Planung bei der Prostata-Krebsbehandlung, denn sie zeigt beispielsweise, ob ein Tumor über die Prostata hinauswächst. Auch für die Detektion von Lymphknotenmetasten ist die moderne multiparametrische MRT seit Jahren zehntausendfach in Kliniken und Praxen im Einsatz. Die Präzision dieses bildgebenden Verfahrens ermöglicht es Strahlentherapeuten, Therapien besser zu planen und damit größere Heilungschancen für Patienten zu erreichen.

Der Einsatz der MRT hat zu einem Wandel in der Strahlentherapie geführt, denn sie erweitert die Anzahl therapeutischer Optionen. „Wenn wir von einem möglichen Lymphknotenbefall ausgehen, können wir dank MRT in der Strahlentherapie besser entscheiden, ob wir beispielsweise eine Ganzbeckenbestrahlung durchführen, nur die Prostata fokussiert bestrahlen, oder ob wir ergänzend eine stereotaktische Bestrahlung einzelner Lymphknoten durchführen. Die ergänzende Bildgebung beeinflusst hierbei auch, ob wir den Patienten zusätzlich zur Strahlentherapie eine antihormonelle Therapie empfehlen“, erklärt Dr. Daniel Bürgy, Facharzt an der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universität Mannheim, das Verfahren.

Definition des Bestrahlungsvolumens

„Es ist heute auch dank der MRT möglich, zunehmend auf großvolumigere Bestrahlungstechniken zu verzichten, sofern bildmorphologisch kein Nachweis von Lymphknotenmetastasen vorliegt“, so Bürgy. „Die moderne Strahlentherapie verfolgt den Ansatz, mithilfe von MRT-Bildern gezielt und hoch dosiert Oligometastasen, beispielsweise im Bereich von Lymphknoten, zu bestrahlen. Die MRT ist ein gutes Tool für die Zielvolumen-Definition der Behandlung “, fasst Bürgy zusammen. „Im Klinikum Mannheim arbeiten wir mit der konzeptuellen Vorgabe, bei einem MRT-Bild mit makroskopischem Rezidiv, einen zusätzlichen Bestrahlungs-Boost im Rezidivbereich durchzuführen.“ Als Alternative zur MRT kommt für Bürgy höchstens die PET-CT in Frage, „die CT allein ist im Bereich der Prostataloge nach primärer Operation zur Detektion lokaler Rezidive nicht sensitiv genug“, betont er. Bei einer bildgesteuerten Strahlentherapie (IGRT) werden während einer Bestrahlung stetig neue CT-Bilder angefertigt, um die möglichen Lage- oder Größenänderungen der Prostata zu bestimmen, und den Fokus der Bestrahlung sofort anzupassen. Denn die Prostata ist ein relativ mobiles Organ, das seine Position durch Körperbewegungen, besonders des Darms, dauernd ändert. Die nächstliegenden Organe werden durch die gezielt positionierten niedrigen Dosen der IGRT geschont. „Die Bildgebung ermöglicht eine Strahlendosisreduktion im Bereich von Risikoorganen“, kommentiert Bürgy.

Maßgebliche Unterstützung bei Active-Surveillance

Die MRT spielt auch bei der Behandlung von Patienten im Rahmen der Active Surveillance eine große Rolle. So müssen sich aktuell Patienten, bei denen eine initiale MRT-Untersuchung sowie eine systematische Biopsie der Prostata durchgeführt wurde, erst nach zwölf Monaten einer Re-Biopsie unterziehen. Bei Patienten, bei denen kein initiales MRT vor Einschluss in die Active Surveillance durchgeführt wurde, sollte nach der gültigen deutschen Leitlinie eine systematische und ggf. eine gezielte Biopsie innerhalb von sechs Monaten durchgeführt werden. Bislang kann die regelmäßige MRT die Re-Biopsie nicht ersetzen, da die Gleichwertigkeit der MRT als Überwachungsmethode mit der Re-Biopsie noch nicht nachgewiesen wurde. Dass die MRT trotzdem eine Rolle spielt, um zu beurteilen, ob die Active Surveillance sinnvoll ist, zeigte beispielsweise eine Studie von 2016 (Tran et al., European Urology), bei der sich erwies, dass die MRT-gestützte Biopsie in 14% der Fälle höhergradige Tumorherde detektiert, die nach (alleiniger) systematischer Biopsie nicht aufgefallen waren. „Insgesamt wäre es für Patienten natürlich wünschenswert, wenn die MRT die Re-Biopsien im Rahmen der Active Surveillance vollständig ersetzen könnte“, sagt Bürgy. Die Gleichwertigkeit des Outcomes von Biopsie und MRT ist jedoch derzeit noch nicht anerkannt.

Gute präoperative Bildgebung für mehr Compliance

Die moderne MRT-Diagnostik erleichtert auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Urologen, Radiologen und Strahlentherapeuten. „Je präziser die Bildgebung zu Beginn, desto besser können wir dem Patienten die Behandlung erklären.“ Er verweist auf eine hausintern laufende Studie, die (bislang unveröffentlicht) zeigt, dass die meisten Patienten mit ihrer Therapieentscheidung zufrieden sind, selbst wenn postoperativ ein weiterhin behandlungsbedürftiger Resttumor besteht. Dies deute darauf hin, dass die Patienten durch die chirurgischen Kollegen gut aufgeklärt worden seien, was wiederum durch eine gute präoperative Bildgebung vereinfacht werde, da der Chirurg und der Strahlentherapeut die Erfolgsaussichten der jeweiligen Eingriffe besser einschätzen könnten. Die Magnetresonanztomographie vereinfacht aber nicht nur die Therapieentscheidung, sie verkürzt auch in einigen Fällen die Therapie, da die Bilder die genaue Lage des Tumors zeigen und damit gewisse Behandlungsformen von vornherein ausgeschlossen werden können

Die Strahlentherapie ist ein großes Feld für Artifical Intelligence (AI) Anwendungen, davon ist Bürgy überzeugt. „Bisher werden Bestrahlungspläne in den meisten Fällen während des gesamten Behandlungszeitraums beibehalten; neuere Entwicklungen gehen dahin, dass adaptive Re-Planungen die Dosisverteilung während der Strahlentherapie weiter optimieren“, so Bürgy. „In fünf bis zehn Jahren werden durch Einsatz von AI voraussichtlich adaptive Bestrahlungskonzepte zum Standard gehören, die sich täglich den anatomischen Verhältnissen des Patienten anpassen.“ Das Klinikum Mannheim arbeitet derzeit in mehreren Kooperationen an einer automatisierten Bestrahlungsplanung, die die Schonung von Risikoorganen in Relation zur Dosis im Bereich des Zielorgans optimiert. „Durch automatisierte Planungs- oder Konturierungssysteme lassen sich menschlich bedingte Fehler reduzieren. Außerdem werden internationale Studien deutlich vereinfacht, da die Zielvolumina und Behandlungspläne einfacher zu standardisieren sind. Dennoch müssen automatische Planungs- und Konturierungssysteme auf absehbare Zeit weiterhin von Ärzten und Physikern überprüft werden“, bekräftigt Bürgy. Langfristig wird AI vermutlich die gesamte Onkologie verändern, auch außerhalb der Strahlentherapie, beispielsweise im Bereich der individualisierten Tumortherapie auf Basis bestimmter Mutationen. Dies ist aber aktuell noch Zukunftsmusik!

Profil

Dr. med. Daniel Bürgy, MSc, promovierte 2010 mit einer Analyse des Urokinase(-Typ)-Plasminogen-Aktivator-Rezeptors, seiner Promotorregion und verschiedener Matrix-Metalloproteinasen in benignen und malignen Tumoren der menschlichen Schilddrüse, durchgeführt in der Abteilung für Experimentelle Chirurgie und KKE Molekulare Onkologie Solider Tumoren (DKFZ) an der Medizinischen Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg. Die Arbeit wurde mit dem Promotionspreis des onkologischen Arbeitskreises Mannheim ausgezeichnet. Seit Oktober 2017 ist er im Klinikum Mannheim als Facharzt für Strahlentherapie und Radioonkologie tätig. Seine Forschungsschwerpunkte liegen unter anderem in der Behandlung des Prostatakarzinoms. Bürgy betreut mehrere Studien zur Evaluation moderner Bestrahlungsverfahren beim lokal begrenzten oder oligometastasierten Prostatakarzinom.

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