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Dilemma in der Prostata-Diagnostik

Beckenaufnahme versus mpMRT

Bei der Beckenaufnahme handelt es sich um eine morphologische Bildgebung, die eine Übersicht über das gesamte Becken liefert, inklusive der knöchernen und weichteiligen Strukturen. Im Bereich der Prostata wird die notwendige Auflösung in der Regel nicht erreicht. Sie liegt typischerweise bei über 1 Millimeter in der Ebene und hat eine Schichtdicke von ca. 5 mm. Kleinere karzinomverdächtige Areale können so nicht adäquat abgebildet werden, zumal die KBV nur vier Sequenzen erstattet, plus zwei zusätzliche nach Kontrastmittelgabe. Anders als bei der mpMRT wird bei der Beckenaufnahme in der Regel keine hochaufgelöste diffusionsgewichtete Bildgebung durchgeführt, obwohl gerade diese für die Prostata-Diagnostik sehr wichtig ist. Auch die kontrastmittelverstärkte Untersuchung erfolgt nicht dynamisch. Professor Notohamiprodjo zusammenfassend: „Die Diagnostik von kleineren PCA ist mit der normalen Becken-MRT deutlich eingeschränkt. Größere, fortgeschrittene Karzinome können zwar dargestellt werden, diese spielen aber in der Früherkennung eine untergeordnete Rolle, sondern eher beim prätherapeutischen Staging.

Komplexe Kosten-Nutzen-Rechnung

Aktuell wird die Durchführung einer parametrischen Prostata-MRT durch die gesetzlichen Krankenkassen nicht vergütet. Angesichts zahlreicher neuer Studien, die den Vorteil der Prostata-MRT gegenüber der systematischen transrektalen Biopsie deutlich herausstellen, hat sich die Anzahl der durchgeführten Prostata-MRT im privaten Sektor in den letzten Jahren nahezu verdoppelt. „Die PROMIS- und die PRECISION-Studie haben gezeigt, dass vor einer transrektalen ultraschallgesteuerten Biopsie eine MRT vorgeschaltet werden sollte, weil so die diagnostische Genauigkeit der Biopsie signifikant steigt“, erläutert Notohamiprodjo. Würde diese Untersuchung im EBM abgebildet werden, wäre mit einem weiteren Anstieg der Untersuchungszahlen zu rechnen – ein erheblicher Kostenfaktor für die gesetzlichen Krankenversicherungen. Dem gegenüber steht das langfristige Einsparpotenzial für die PCA-Patienten, die aufgrund der Prostata-MRT frühzeitiger und besser diagnostiziert und damit auch erfolgversprechender therapiert werden können. Genaue Vergleichszahlen fehlen allerdings zurzeit, so dass es nicht verwunderlich ist, dass die KBV vorsichtig agiert und versucht, einer Kostenexplosion Einhalt zu gebieten.

Überzeugungsarbeit

Der Berufsverband Deutscher Radiologen (BDR) und die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) bemühen sich zurzeit um die Einführung flächendeckender Qualitätsstandards für die multiparametrische MRT, die sowohl technisch-apparative Voraussetzungen als auch fachliche Zertifizierungen vorsehen. Konkret ist ein modernes 3-Tesla-MRT oder aber ein leistungsfähiges 1,5-Tesla-Gerät erforderlich. In eine Mindestuntersuchungszeit von ca. einer halben Stunde sollte investiert werden, damit die nach PIRADS v2 geforderte Anzahl der Untersuchungen in adäquater Qualität hinsichtlich Auflösung und Signal durchgeführt werden können. Außerdem muss sich der befundende Arzt mit dieser bisher immer noch nicht gängigen Untersuchungsmethode auskennen, damit er auch schwierigere Befunde sicher identifizieren kann. „Um die diagnostische Qualität zu verbessern und zu vereinheitlichen, ist ein Mindeststandard für Technik und klinische Erfahrung, z.B. durch die Q-Zertifizierung der DRG sicherlich unabdingbar“, ist auch Notohamiprodjo überzeugt.

In der Theorie: Kostenübernahme durch die Krankenkassen

Jeder Patient hat die Möglichkeit, einen Antrag auf Kostenübernahme bei den Krankenkassen zu stellen. Um die Chancen auf Bewilligung zu erhöhen, sollten sich die Kosten im Rahmen halten. Der Berufsverband der Radiologen empfiehlt einen Steigerungssatz von 1,3. Das entspricht einer Gesamtsumme von ca. 500 EUR/MRT. „Angesichts der Dauer und der Komplexität der Untersuchung erscheint mir dies zwar adäquat“, findet Notohamiprodjo, „allerdings bekommen wir für ein normales Kassen-MRT nach EBM gerade mal 100 EUR. Der Betrag ist für die Kassen also keine Kleinigkeit.“ Bisher ist Professor Notohamiprodjo kein Fall bekannt, bei dem der Antrag auf Kostenübernahme Erfolg hatte. Zur Begründung meint er: „Die systematisch transrektale Biopsie ist ein anerkanntes Verfahren und mit ca. 200 Euro relativ günstig. Eine negative MRT würde die Anzahl der notwendigen Biopsien verringern, allerdings ist zum Vergleich eine gezielte Biopsie nach MRT deutlich teurer und wird derzeit ebenfalls nicht von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. Sie können es drehen und wenden, wie Sie möchten: Die Prostata-MRT ist im direkten Vergleich das teurere Verfahren – auch wenn es qualitativ das bessere ist.“ Die Kostenfrage im Sektor der individuellen Gesundheitsleistungen sei sehr variabel, so können, die Kosten unter 500 Euro liegen, aber auch bis auf knapp 1000 Euro ansteigen. Ein weiterer Meilenstein auf dem Weg zur Kostenerstattung durch die Krankenkassen wäre die Aufnahme der Prostata-MRT in die S3-Leitlinie. Und zwar nicht, wie aktuell, nur bei zuvor negativer Biopsie oder vor Active-Surveillance, sondern vor jeder systematischen Prostata-Biopsie. Damit rechnet Notohamiprodjo aber frühestens in zwei Jahren. Neben der klinischen Signifikanz sind außerdem Belege für die Kosteneffizienz ausschlaggebend. Erste Studien deuten allerdings auf einen Kostenvorteil der Kombination von MRT plus gezielter Biopsie gegenüber der normalen systematischen Ultraschalluntersuchung hin.

Eine Lanze für die Prostata-MRT

Notohamiprodjo ist sich sicher: „Die Prostata-MRT ist eine patientenfreundliche und der transrektalen Biopsie überlegene Methode – vor allem, wenn sie mit der gezielten Biopsie gepaart wird. Mit ihr können auch Karzinome entdeckt werden, die möglicherweise erst in fünf bis sechs Jahren aufgrund einer fortgeschrittenen lokalen Ausbreitung oder Metastasierung symptomatisch geworden wären“ Aber: Nicht jeder Patient braucht eine Prostata-MRT. Deshalb ist das gezielte Screening und die Selektion der Patienten auch unter Kostenaspekten, wichtig. Voraussetzung für die Durchführung einer multiparametrischen MRT ist ein auffälliger PSA-Verlauf oder ein konkreter Verdacht auf ein Prostatakarzinom aufgrund Tastbefund oder sonographischer Untersuchung.

Profil

Professor Dr. med. Mike Notohamiprodjo ist seit 2017 Mitglied der Münchner Gemeinschaftspraxis „Die Radiologie“ und dort verantwortlich für den Standort Starnberg. 2012 erhielt er an der LMU München die Anerkennung zum Facharzt für Radiologie und habilitierte sich im gleichen Jahr mit dem Thema „Perfusions- und Diffusionsgewichtete Bildgebung der Niere und der Nierentumoren“. Von 2014 bis 2017 war er als leitender Oberarzt am Universitätsklinikum Tübingen in der Abteilung Diagnostische und Interventionelle Radiologie tätig und leitete dort den Bereich MRT und derzeit noch 2 DFG-Arbeitsgruppen. 2015 wurde er zum außerplanmäßigen Professor an der Eberhard-Karls-Universität Tübingen ernannt.

Multiparametrische MRT wird nicht bezahlt, trotz besserer Ergebnisse

Entgegen der Aussage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), nach der eine Beckenaufnahme zur Diagnostik von Prostatakarzinomen ausreicht, zeigen große Studien Vorteile der multiparametrischen MRT (mpMRT). Dennoch wird diese Untersuchung zurzeit nicht im EBM abgebildet. Professor Dr. med. Mike Notohamiprodjo, Facharzt für Radiologie in der Münchner Gemeinschaftspraxis „Die Radiologie“ und verantwortlich für den Standort Starnberg, erläutert den aktuellen Stand.

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