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Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM): Abwertung der Leistungen bedeutet nicht zwangsläufig weniger Honorar

Nach mehrjährigen Verhandlungen haben sich Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) nun auf eine Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) geeinigt. Am 1. April 2020 trat diese in Kraft. Es wurden sowohl strukturelle Änderungen vorgenommen als auch die Bewertung aller Leistungen überprüft und an die aktuelle Kostenstruktur angepasst. Wir sprachen mit Torsten Reitz über die Herausforderungen und Möglichkeiten des neuen EBM.

Herr Reitz, wer entscheidet eigentlich über Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs und wie kommt es letztendlich zur Umsetzung?

Torsten Reitz: Die Gebührenordnung für die gesetzliche Krankenversicherung wird vom sog. Bewertungsausschuss beschlossen. Dabei handelt es sich um ein Gremium bestehend aus Vertretern der Krankenkassen sowie der Ärzte. Änderungswünsche können, ähnlich wie bei Gesetzgebungsverfahren, von verschiedenen Seiten eingebracht werden. Beim Bewertungsausschuss sind dies die Ärzte (KV), Krankenkassen und der Gesetzgeber sowie der Gemeinsame Bundesausschuss.

Wie sehen die aktuellen Änderungen aus?

Es wurde die ausgabenneutrale Förderung der sprechenden Medizin beschlossen. Das bedeutet, dass insbesondere gesprächsorientierte Leistungen in der Bewertung erhöht und andere, vorzugsweise technische Leistungen wie CT, MRT oder Röntgen abgewertet werden.

Wie wird das Geld demnach künftig verteilt und was bedeutet die Abwertung für Radiologen?

Um es gleich vorwegzunehmen: Eine niedrigere Bewertung der Leistungen führt nicht zwangsläufig zu weniger Honorar. Die nach den Vorgaben des EBM erbrachten und abgerechneten Leistungen stellen die Honoraranforderung des Arztes/der Praxis dar. Die Abwertung der radiologischen Leistungen wirkt sich somit zunächst „nur“ auf die Höhe der Honoraranforderung aus, die – eine gleichbleibende Anzahl an Leistungen vorausgesetzt – dann allerdings deutlich sinkt.

Aus der Honoraranforderung wird unter Berücksichtigung der verfügbaren Geldmenge und der regional höchst unterschiedlichen Vorgaben zur Honorarverteilung (HVM) das Honorar/die Vergütung für die erbrachten Leistungen ermittelt. Es ist nämlich leider so, dass der größte Teil der ärztlichen Leistungen im Rahmen einer budgetierten Gesamtvergütung erstattet wird. Und da die Leistungsmenge seit Anbeginn dieses Honorarbudgets größer als das Budget ist und sich darüber hinaus dynamischer entwickelt, sind leider Maßnahmen notwendig, die begrenzte Geldmenge möglichst gerecht zu verteilen.

Wie bereits erwähnt, haben die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen Deutschlands für ihre Bereiche jeweils eigene und höchst unterschiedliche, teilweise sehr komplexe Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) beschlossen. Dies führt zu der besonderen Situation, dass das Honorar/die Vergütung für eine Leistung von KV-Bereich zu KV-Bereich unterschiedlich sein kann. Innerhalb eines KV-Bereiches gibt es ebenfalls Vergütungsunterschiede für ein und dieselbe Leistung, was an unterschiedlichen Vorgaben für die verschiedenen Fachgruppen und an der praxisindividuellen Situation liegen kann.

Es hängt also maßgeblich vom HVM der regionalen KV ab, wie stark die Abwertung der radiologischen Leistungen im EBM als Honorarverlust bei der einzelnen Praxis ankommt.  Aus den ersten KV-Bereichen ist allerdings bereits zu vernehmen, dass die für die einzelnen Fachgruppen zur Verfügung stehenden Geldmengen nicht parallel zu den Bewertungen der Leistungen und somit nicht zu einer eventuellen Reduzierung der Honoraranforderung nach unten angepasst werden. In diesen KV-Bereichen stehen den Radiologen als Gesamtgruppe jeweils unverändert die Geldmengen der Vorjahre, möglicherweise um Steigerungen der budgetierten Gesamtvergütung angepasst, zur Verfügung.

Die Abwertung der radiologischen Leistungen im EBM wird in vielen KV-Bereichen durch den HVM und somit bei der Ermittlung der Vergütung abgeschwächt werden. Es wird durchaus auch Praxen geben, die keine Verluste zu verzeichnen haben. Dies hängt, wie bereits erwähnt vom HVM der regionalen KV und der eigenen, praxisindividuellen Situation ab.

An dieser Stelle lässt die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts den regionalen KV‘en einen weiten Gestaltungsspielraum. Demnach verpflichten Höherbewertungen im EBM nicht dazu, im HVM entsprechende Korrekturen vorzunehmen, die dann als eine „Weitergabe“ der EBM-Bewertungsänderungen zu 100 Prozent bei der Vergütung umgesetzt werden müssten. Allerdings dürfen Reformansätze des EBM nicht vollständig konterkariert werden. Es bleibt also spannend.   

Wie geht es nun aber mit den Budgets weiter? Wie viel Geld wird den Radiologen tatsächlich zur Verfügung stehen?

Die EBM-Bewertung der Leistungen lässt, von den sogenannten extrabudgetären Leistungen abgesehen, keine verbindlichen Rückschlüsse auf den eigentlichen Verdienst zu. Denn leider ist es in den seltensten Fällen so, dass der Radiologe 100 Prozent seiner Honoraranforderung auch vergütet bekommt. Nach Prüfung durch die KV und auf Basis des HVM bekommt er in der Regel 70 bis 80, manchmal auch nur 60 Prozent und weniger seiner Leistungen vergütet. Das ist die Regel und nicht die Ausnahme.
Um eine Vergütung von 100 Prozent für alle Leistungen zu erreichen, müssten die Krankenkassen mehr Geld an die KV zahlen, was wiederum eine Beitragserhöhung für ihre Mitglieder zur Folge hätte. Eine Vergütung aller Leistungen zu 100 Prozent rückt somit in weite Ferne. Insofern schließt sich damit der Kreis und es lässt sich zu diesem Zeitpunkt nicht absehen, wie sich die Änderungen des EBM nun tatsächlich auf die Radiologen auswirken werden.

Vielen Dank für das Gespräch!

Profil:

Torsten Reitz ist seit 2014 Teil der b·e·consult·gmbh und arbeitet schwerpunktmäßig in den Bereichen EBM und Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigungen. Er begann seine berufliche Laufbahn bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen. Nach einer Ausbildung zum Verwaltungsfachangestellten folgte ein berufsbegleitendes Studium zum Betriebswirt (VWA). Im Laufe seiner über 30-jährigen Tätigkeit hat er in den verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens umfangreiche Erfahrungen sammeln können. Ein besonderer Schwerpunkt stellt hier die Honorarabrechnung der Vertragsärzte dar.

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