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MR/TRUS-Fusionsbiopsie: Nicht nur eine Frage der Technik

Zur Detektion von Prostatakarzinomen war lange Zeit die transrektale Ultraschall-gestützte (TRUS)-Biopsie das Mittel der Wahl – mit vergleichsweise niedriger Sensitivität und einer Vielzahl übersehener Prostatakarzinome. Allmählich setzt sich die Bildfusion aus TRUS und Kernspintomographie (MRT) – bei zuvor negativ biopsierten Männern – gegenüber der alleinigen TRUS durch. Privatdozent Dr. Jan Philipp Radtke, Oberarzt an der Urologischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg, erklärt wie die Fusionstechnik funktioniert, welche Vorteile sie bietet und welche Entwicklungen in Zukunft zu erwarten sind.

So finden MRT- und Ultraschallbilder zusammen

Die Bildfusion aus MRT- und Ultraschallaufnahmen (MR/TRUS-Fusion) erfolgt softwaregestützt. Das System zeichnet die Echtzeitbildgebung aus der transrektalen Ultraschalluntersuchung auf und legt sie digital über die Aufnahmen der zuvor durchgeführten Kernspintomografie. Dafür gleicht die Software die Bilddaten anhand vorher festgelegter Referenzpunkte – zum Beispiel der Prostatagrenzen oder der Harnröhre – ab. Diese digitale Fusion erfolgt je nach System entweder automatisch oder durch manuelles Festlegen der Referenzpunkte durch den Urologen. So entsteht eine möglichst genaue Überlagerung der Prostatakonturen aus der MRT und der TRUS (Abbildung 1).

Unterschieden wird dabei zwischen starrer/rigider und elastischer Bildfusion: Für erstere Lösung werden die Bilder vor der Biopsie übereinandergelegt. Die Position kann nachträglich nicht mehr verändert werden. Technisch anspruchsvoller, aber auch deutlich teurer, ist die elastische Fusion, bei der die Position der Prostata nach den einzelnen Biopsien aktualisiert wird. „Nach der einzelnen Biopsie entsteht oft ein kleiner Bluterguss, der die Prostata verschiebt, wodurch die tatsächliche Position nicht mehr exakt mit dem Bildmaterial übereinstimmt. Die elastische Bildfusion korrigiert ständig, sodass bei dem Eingriff die Lageverhältnisse immer richtig dargestellt werden.“ (Abbildung 2)

Dem softwaregestützten Ansatz steht die kognitive Fusion gegenüber, die ein gewisses Können sowie Kenntnis der MRT-Bildgebung voraussetzt: „Dabei wird kognitiv auf Grundlage der vorher durchgeführten MRT extrapoliert, wo sich die Läsionen befinden und im Live-Ultraschallbild lokalisiert“, sagt der Urologe. Keins der Verfahren bietet aktueller Studien zufolge signifikante Vorteile gegenüber der jeweils anderen, allerdings ist die softwaregestützte Bildfusion gerade für Anfänger eine Erleichterung. „Eine gewisse Lernkurve gibt es in jedem Fall.“ Welches Verfahren zum Einsatz kommt, ist auch eine Preisfrage: Die kognitive Fusion ist am preiswertesten, einfache Softwarelösungen für die rigide Bildfusion sind für ca. 80.000 Euro erhältlich. Lösungen mit umfangreichen Korrekturfunktionen und elastischer Fusion, manchmal sogar mit robotischer Unterstützung, können durchaus eine halbe Million betragen.

Wann kommt die Fusionsbiopsie zum Einsatz?

Zusätzliche Klarheit schafft die MR/TRUS-Fusionsbiopsie bei Männern, deren Biopsieergebnis zwar negativ ist, der Verdacht auf ein Prostatakarzinom aber weiter besteht. „Das ist zum Beispiel bei einem weiter steigenden PSA-Wert der Fall“, erklärt Radtke. „Die PRECISION-Studie hat jetzt erstmals gezeigt, dass auch Patienten davon profitieren können, bei denen noch nie eine Biopsie durchgeführt wurde.“ In den aktuellen Leitlinien ist dieser Aspekt noch nicht verankert, was sich ändern wird, vermutet der Urologe. Immerhin detektiert die MR/TRUS-Fusionsbiopsie rund 9 von 10 signifikanten Tumoren, einzelne hochspezialisierte Zentren geben sogar eine knapp 95-prozentige Detektionsrate an. Bei gezielten Biopsien allein – die vorherige Detektion der Läsion in der Kernspintomographie vorausgesetzt – ist die Rate mit 85% etwas niedriger, da die Läsion bei der Biopsie auch verfehlt werden kann.

Keine halben Sachen

Die MRT-Bildgebung ist allerdings nur dann sinnvoll, wenn sie gründlich durchgeführt wird, betont Radtke: „Das dauert zwar mit 40-45 Minuten etwas länger, weil die Untersuchung mit allen relevanten Sequenzen gefahren werden muss. Dafür erhält der Patient eine hohe Befundqualität und damit die entsprechende Sicherheit, dass sein Ergebnis aussagekräftig ist.“ Um die Befundqualität abzusichern, ist das Verfahren mittlerweile auf deutscher und europäischer Ebene standardisiert; so ist genau festgelegt, welche Sequenzen bei einer Kernspintomografie für ein aussagefähiges Ergebnis nötig sind und was begutachtet werden sollte. „Daran sollte sich jeder Radiologe halten, da ohne diesen Standard womöglich Tumoren übersehen werden“, spricht sich Radtke für Sorgfalt aus. Und: „Bei einer schlechten Befundung leidet die Akzeptanz der Patienten und der Urologen gegenüber der Untersuchung“.  Mittlerweile klappt die Kommunikation zwischen Radiologen und Urologen aber zumeist sehr gut.

Diese gute Zusammenarbeit zwischen Urologe und Radiologe ist entscheidend, um effektiv und aussagekräftig zu befunden, bekräftigt Radtke: „Radiologen sollten auf ihren Aufnahmen die Bereiche, die sie für verdächtig halten, markieren und mit dem Urologen besprechen. Andersherum ist das Feedback der Urologen wichtig, damit der Radiologe ein Gespür dafür entwickelt, in welchen Fällen es sich tatsächlich um einen Tumor handelt.“ Denn die Prostata ist kein leichtes Untersuchungsgebiet, ohne die nötige Erfahrung sind Karzinome oftmals kaum von den zahlreichen gutartigen Knoten zu unterscheiden. Während die Detektion in der peripheren, äußeren Zone vergleichsweise einfach ist, stellt die Übergangszone der Prostata den Befunder vor eine größere Herausforderung. „Glücklicherweise treten die meisten Karzinome in der peripheren Zone der Prostata auf und sind daher leichter zu detektieren“, sagt der Urologe.

Von der Klinik in die Praxis

Am Universitätsklinikum Heidelberg, wo die MRT/TRUS-Fusionsbiopsie schon seit 2010 eingesetzt wird, gewinnt das Verfahren zunehmend an Bedeutung. An vielen Zentren ist es laut Radtke bereits etabliert; die Zahl der Fusionssysteme in Deutschland steigt exponentiell an. „Inzwischen lässt sich auch beobachten, dass die Fusionsbiopsie von den Kliniken in die Praxen hineingetragen wird. Auch die aktuell gute Studienlage trägt dazu bei, dass sie sich in den Leitlinien immer weiter nach vorne arbeiten wird.“

Profil

Privatdozent Dr. Jan Philipp Radtke studierte von 2005 bis 2008 Humanmedizin an der Universität Köln. 2011 promovierte er in diesem Fach mit magna cum laude. Während seiner urologischen Facharztausbildung, die er 2017 abschloss, arbeitete er in der Abteilung für Urologie am Universitätsklinikum Heidelberg. 2014 bis 2015 war er zudem als Postdoc Fellow in der Abteilung für Radiologie am dkfz in Heidelberg tätig. Seit 2017 ist Radtke Oberarzt in der Abteilung für Urologie am Universitätsklinikum Heidelberg.

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