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Multiparametrische MRT bei der Prostata auf dem Vormarsch

Ungefähr 25 Prozent aller Krebserkrankungen des Mannes in Deutschland sind Prostatakarzinome. Die Mortalitätsrate liegt bei rund 11 Prozent und damit hinter dem Lungenkarzinom an zweiter Stelle der Todesursachen für Männer. Um diese zu senken, wurde Ende 2013 die Multicenter-Studie „PROBASE“ gestartet. „Ziel dieser prospektiven Studie ist die Optimierung des Prostatakrebs-Screenings mithilfe eines Basis-PSA-Wertes und zu ermitteln, ob eine frühere PSA-Bestimmung überhaupt sinnvoll ist, um die Mortalitätsrate zu senken“, berichtet Priv.-Doz. Dr. Lars Schimmöller, Oberarzt am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Universitätsklinikum Düsseldorf.

Die Multicenter-Studie „PROBASE“ ist über eine Gesamtlaufzeit von 20 Jahren angelegt. Bis 2019 sollen insgesamt 50.000 Probanden im Alter von 45 Jahren in den vier Studienzentren – die Universitätskliniken in Düsseldorf, Hannover, Heidelberg und München - akquiriert werden. Aktuell haben bereits über 36.000 Männer an der Studie teilgenommen. Im ersten Schritt werden die Probanden in zwei Screening-Gruppen aufgeteilt: sofortiger Screening-Beginn sowie verzögertes Screening mit 50 Jahren. Anschließend werden beide Gruppen bis zu ihrem 60. Lebensjahr beobachtet.

PSA, Biopsie und die multiparametrische MRT

Noch vor wenigen Jahren spielte die MRT in den urologischen Leitlinien zur Diagnose des Prostatakarzinoms keine bzw. nur eine untergeordnete Rolle. In der im April dieses Jahres aktualisierten S3-Leitlinie ist die MRT-Untersuchung fest verankert und ist jetzt in der Primärdiagnostik sogar bereits vor einer ersten Biopsie möglich. Leitliniengemäß soll bei einem Patienten mit einem PSA-Wert von mehr als 4 ng/ml eine Ultraschall-gesteuerte Biopsie durchgeführt werden. „Die Biopsie ist mit einem gewissen Blutungs- und Infektionsrisiko verbunden und es besteht vor allem die Gefahr, den Tumor nicht oder nur unzureichend zu treffen.“, mahnt der Radiologe und ergänzt: „Der PSA-Test ist bis zu 75 Prozent falsch-positiv, denn Prostataentzündungen oder -vergrößerungen können ebenfalls zu einem erhöhten PSA-Wert führen – eine Überdiagnostik ist die Folge. Auch haben Autopsie-Studien gezeigt, dass in etwa 80 Prozent aller 80-jährigen Männer Prostatakarzinomzellen nachgewiesen werden können. Das zeigt die Diskrepanz: viele Männer haben ein Prostatakarzinom, an dem sie aber nicht sterben werden. Und präzise zu unterscheiden, welches Karzinom möglicherweise zum Tod führt und welches nicht, ist sehr schwierig. Der PSA-Test ist jedenfalls dafür nicht das primäre, geeignete Mittel.“

Daher haben wir großes Interesse, die Prostata-MRT auch im Rahmen der PROBASE-Studie zu evaluieren. „Mit der multiparametrischen MRT untersuchen wir mehrere Sequenzen: Zum einen die T2-Bildgebung, die eine sehr gute anatomische Auflösung bietet, zum anderen die Diffusion, die die Zelldichte bestimmt. Der dritte Pfeiler ist die Kontrastmittelgabe und die Dynamik, die eine Aussage über die Neovaskulation der Tumore erlaubt. Setzt man diese drei Bausteine zusammen, erhält man ein Gesamtbild mit sehr guter Aussagekraft“, so der Fachmann.

Derzeit wird diskutiert, ob auf Kontrastmittel verzichtet werden kann. Nicht, wenn es nach Schimmöller geht: „Wir sollten in der Erstdiagnostik derzeit nicht darauf verzichten, weil die Gefahr besteht, Tumore zu verpassen - und zwar bis zu 30 Prozent.“

PI-RADS

Die MRT-Untersuchungen laufen nach einem standardisierten Protokoll ab:  Die sogenannte PI-RADS-Klassifikation („Prostate Imaging Reporting and Data System“) wurden von der European Society of Urogenital Radiology (ESUR) eingeführt, um klare Kriterien für die MRT-Untersuchungen zu definieren.

PI-RADS (Version2) legt Kriterien zur Evaluation, Bewertung und Berichterstellung der multiparametrischen MRT fest und definiert fünf PI-RADS-Klassifikationen, die teils auch als „Scores“ bezeichnet werden:  PI-RADS 1 und 2 zeigen benigne Befunde an, bei denen ein klinisch signifikantes Karzinom eher unwahrscheinlich ist. „Derzeit gibt es kein diagnostisches Verfahren, das bei negativen, sprich unauffälligen Befunden relevante Karzinome mit so hoher Sicherheit ausschließen kann. Das heißt, wenn das MRT negativ (PI-RADS <3) ist, ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient ein relevantes Karzinom hat, sehr gering“, berichtet der Radiologe.

PI-RADS 3 bezeichnet in der Originalpublikation einen ‚unklaren Befund‘. „Das widerstrebt meiner persönlichen Erfahrung“, wendet Schimmöller jedoch klar ein. „Letztendlich haben wir Areale, die nicht sauber bzw. partiell entzündlich überlagert sind und nachkontrolliert werden müssen. Daher sollte PIRADS 3 als ‚kontrollbedürftiger Befund‘ klassifiziert werden. Denn insgesamt liegt bei PI-RADS 3 nur eine 15-prozentige Wahrscheinlichkeit vor, dass überhaupt ein Karzinom vorliegt. Und dies sind in der Regel niedriggradige Karzinome, die wir gar nicht detektieren wollen, um eine Überdiagnostik zu vermeiden.“

Bei der Klassifikation PI-RADS 4 und 5 ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein klinisch signifikanter Tumor vorliegt dem gegenüber sehr hoch. Bei PI-RADS 4 in mehr als 60 Prozent der Fälle. Beim PI-RADS 5 sollte die Detektionsrate in erfahrenen Zentren bei deutlich über 90 Prozent liegen, wovon wiederum ca. 80 Prozent klinisch relevante Karzinome sind. In anderen Worten, liegt ein PI-RADS 5 vor, können wir nahezu sicher sagen, dass ein relevantes Karzinom vorliegt. „Die multiparametrische MRT hat sich daher im Rahmen der Prostatakarzinom-Diagnostik absolut bewährt. Sie schafft in den allermeisten Fällen einfach Klarheit“, so der Experte abschließend.

Profil:

Priv.-Doz. Dr. Lars Schimmöller ist seit 2015 radiologischer Oberarzt und Leiter der Arbeitsgruppe Uroradiologie am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf. Er studierte Humanmedizinstudium an der Georg-August-Universität Göttingen und führte seine Facharztausbildung im Klinikum Kassel GmbH und Universitätsklinik Düsseldorf durch. 2016 erfolgte seine Habilitation im Fach Radiologie. 2018 erhielt er den Wilhelm-Conrad-Röntgen-Preis der Deutschen Röntgengesellschaft für seine wissenschaftliche Arbeit. Priv.-Doz. Dr. Schimmöllers Spezialgebiet ist die MRT- und bildgebungsbasierte Diagnostik des Prostatakarzinoms. Weitere medizinische Schwerpunkte sind die urogenitale und interventionelle Radiologie, die (PSMA)-PET-Diagnostik und onkologische Bildgebung.

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