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Prostatadiagnostik – Urologen und Radiologen im Team

In Deutschland erkranken jährlich etwa 70.000 Männer an Prostatakrebs; damit entfallen rund 25 Prozent aller Krebsneuerkrankungen auf diese Männerkrankheit. Für die Detektion und Behandlung der Patienten ist der interdisziplinäre Austausch unerlässlich. Doch wie läuft die sektorübergreifende Kooperation bei der Prostatadiagnostik genau ab? „Die Behandlung geht zumeist vom niedergelassenen Urologen aus, der den Patienten im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen kontrolliert und die ersten diagnostischen Schritte steuert. Meistens kennt er den Patienten über einen längeren Zeitraum und kann seinen Hintergrund, wie beispielsweise den Verlauf des PSA-Wertes am besten beurteilen“, sagt Privatdozent Dr. Jan Philipp Radtke, Oberarzt der Urologischen Universitätsklinik Essen.

Die Rolle der MRT

Bislang waren vor allem der erhöhte PSA-Wert und der Tastbefund vor der Biopsie die Parameter zur Feststellung eines Prostatakarzinoms. Inzwischen hat sich auch die multiparametrische MRT (mpMRT) als weitere Methode etabliert, um Prostatakrebs zu diagnostizieren. Seit April 2018 ist die MRT-Untersuchung in der aktuellen S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms fest verankert. Auch wurde die multiparametrische MRT 2019 in die Empfehlungen der europäischen urologischen Fachgesellschaft als diagnostische Methode bereits vor der primären Biopsie aufgenommen. Radtke stellen diese Entwicklungen sehr zufrieden: „Als wir vor rund acht Jahren begannen, Patientendaten der MRT der Prostata wissenschaftlich zu präsentieren, stieß dies nicht bei allen Urologen auf Verständnis. Allerdings stellten sich die Ergebnisse so überzeugend dar, dass sich das inzwischen geändert hat.“

Sind Tastbefund oder PSA-Wert auffällig, schickt der Urologe den Patienten zum Radiologen. Um danach zielgenau biopsieren zu können, muss er auf die Qualität der Bilder vertrauen können. Denn die Bildgebung dient nicht nur der Tumordetektion, Charakterisierung oder der Differentialdiagnose, die dank moderner Bildgebung gewonnenen Daten können darüber hinaus auch Einfluss auf die Behandlungsstrategie haben. „Leider ist die Qualität der radiologischen Bilder noch immer ein häufiger Kritikpunkt der Urologen,“ weiß Radtke aus Gesprächen mit niedergelassenen Kollegen. Darauf hat inzwischen die Arbeitsgemeinschaft Uroradiologie in der Deutschen Röntgengesellschaft reagiert und kürzlich die Spezialzertifizierungen Q1 und Q2 eingeführt, um flächendeckend zuverlässige Qualitätsstandards bei der Durchführung und Befundung der Prostata-MRT zu garantieren.
 

Kernspintomographie (MRT) der Prostata, T2-gewichtete Sequenz. Die Abbildung zeigt eingekreist einen Prostatatumor in der linken peripheren Zone der Prostata.
 

Obwohl der Mehrwert der multiparametrischen MRT - neuerdings auch MR-Prostatographie genannt - zur Detektion von Prostatakarzinomen wissenschaftlich belegt ist, handelt es sich derzeit noch nicht um eine reguläre Kassenleistung. „In Großbritannien ist dies anders. Das dortige staatliche Gesundheitssystem, NHS, hat auf Grundlage der Studienlage festgestellt, dass die MRT bei der Prostata nicht nur sinnvoll ist, sondern sich ihre Kosten auch schnell amortisieren. Seit 2017 wird bei jedem Mann im Großraum London bei Verdacht auf Prostatakrebs eine MRT vor einer Biopsie durchgeführt. Ich bin sicher, dass sich das bei uns in Deutschland früher oder später auch durchsetzen wird. Schließlich ist es wesentlich günstiger und schonender, eine MRT vor der Biopsie durchzuführen, als Patienten im ungünstigsten Fall mehrfach zu biopsieren“, betont Radtke.
 

Biopsie ist nicht gleich Biopsie

Bei der multiparametrischen MRT der Prostata werden mehrere Aufnahmetechniken in der MRT kombiniert. Sie schafft eine Grundlage, damit der Urologe und sein Patient eine individuell passende Entscheidung zur weiteren Diagnostik treffen können. Der PIRADS-Befund liefert dem Urologen Informationen über die Wahrscheinlichkeit, mit der ein aggressiver Tumor vorliegt und wo dieser lokalisiert ist, um eine gezielte Biopsie vorzunehmen.

Bislang haben Urologen vor allem die 12-fache, ultraschallgesteuerte Biopsie der Prostata durchgeführt, inzwischen wird zunehmend die Software-unterstützte Fusionsbiopsie als Methode der Wahl eingesetzt.
 

Software-assistierte Bildfusion aus MRT und Ultraschall.
 

Eine weitere Alternative ist die kognitive Fusionsbiopsie, bei der auf Grundlage der MRT-Daten extrapoliert wird, wo sich die Läsionen befinden, die dann im Live-Ultraschallbild als Referenz dienen. Die kognitive Biopsie setzt zwar ein gewisses Maß an Expertise voraus, ist aber durchaus auch im niedergelassenen Bereich durchzuführen, ohne ein mitunter kostenintensives Fusionsbiopsiegerät finanzieren zu müssen “, sagt der Urologe.

Laut Radtke ist über die Jahre der Trend zu beobachten, dass immer weniger niedergelassene Urologen selbst biopsieren möchten. „Das liegt unter anderem auch an den hohen Investitionskosten für ein Fusionssystem. Möchte ein Praxiskonsortium oder ein Einzelurologe diese Investition nicht tätigen, könnte sich die Biopsieversorgung Stück für Stück vom niedergelassenen Sektor hin zu Medizinischen Versorgungszentren oder Kliniken verschieben“.
 

Interdisziplinäres Arbeiten

Um die Qualität der Befundung und kompetente Versorgung des Patienten zu sichern, plädiert Radtke für die Einführung interdisziplinärer Fallkonferenzen und eine Intensivierung des Austausches zwischen niedergelassenen Urologen und Radiologen. „Natürlich kommt es vor, dass der behandelnde niedergelassenen Urologe einen Fall mit einem Radiologen oder Onkologen bespricht. Diese Art von Feedbackgesprächen finden derzeit bereits auf informeller Ebene statt. Ich wünsche mir für diesen Austausch aber einen offizielleren Rahmen und eine Intensivierung. Nur so können Urologen, Radiologen, und für die Therapieentscheidung auch Strahlentherapeuten und Pathologen ihr Wissen auf einen gemeinsamen Stand bringen und im Sinne des Patienten agieren. Das Ziel muss sein, den Patienten am Ende mit aller Evidenz, die wir interdisziplinär zur Verfügung haben, bestmöglich zu diagnostizieren und behandeln.“
 

Zukünftige Hilfe durch moderne Technik

Mittelfristig werden zudem weitere computergestützte Techniken wie Radiomics, Augmented Reality und Künstliche Intelligenz helfen, die Diagnostik von Prostatakarzinomen zu verbessern. Zur computer-gestützten Beurteilung von MRT-Bildern (Radiomics), bei der Textureigenschaften, die dem menschlichen Auge verborgen sind, ermittelt werden, gibt es bereits erste vielversprechende wissenschaftliche Ergebnisse.

Diese neue Bildgebung und Technik kann nicht nur die Biopsieplanung, sondern möglicherweise auch die Therapie erleichtern: „Wir haben mithilfe von MRT-Bildern 3D-Modelle der Prostata gedruckt, die sehr präzise den Tumor innerhalb der Prostata nachweisen, und zur Planung einer Bestrahlung oder einer Operation eingesetzt werden können.“
 

Modelle der Prostata aus dem 3D-Drucker. Rot eingekreist ist jeweils die Tumorläsion zu erkennen.
 

Profil

Privatdozent Dr. Jan Philipp Radtke studierte von 2005 bis 2008 Medizin an der Universität Köln. 2011 promovierte er mit magna cum laude. Während seiner Facharztausbildung, die er 2017 abschloss, arbeitete Radtke in der Abteilung für Urologie am Universitätsklinikum Heidelberg. Dort folgte im Jahr 2018 auch die Habilitation. Seit 2019 ist er geschäftsführender Oberarzt an der Urologischen Universitätsklinik Essen.

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