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Prostatakarzinom-Rezidiv: Wann welche Bildgebung?

Eigentlich sollte in diesem Jahr in Köln erstmals das MR-Prostatographie-Symposium stattfinden, das von der Deutschen Röntgengesellschaft organisiert wird. Doch aus Pandemiegründen musste die Q1-/Q2-Präsenzfortbildung, zu der Experten aus ganz Deutschland an einem Tisch zusammenkommen wollten, auf den 18. Juni 2021 verschoben werden. Allerdings wird die Veranstaltung aufgrund der großen Nachfrage jetzt in einer Light-Variante im Rahmen des RÖKO Digital-Kongresses noch in diesem Jahr realisiert. Neben Vorträgen zum Basis- und Spezialwissen zur Prostata-MRT findet das Programm seinen Abschluss in einem Industrie-Workshop von b.e.imaging zum Thema "Staging und Rezidiv". Zur Einstimmung gibt PD Dr. Lars Schimmöller, Leitender Oberarzt am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Universitätsklinikum Düsseldorf, eine kurze Vorausschau auf seinen Vortrag zur "Rezidivdiagnostik – MRT vs. PET".

In den letzten Jahren hat die MRT in der Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms zunehmend an Bedeutung gewonnen und sollte mittlerweile gemäß den internationalen Leitlinien jeder Prostatabiopsie vorgeschaltet werden. Der exzellente Weichteilkontrast, die hohe Auflösung und die Anwendung funktioneller Sequenzen wie die Diffusions- und dynamische kontrastmittelgestützte Bildgebung machen die Methode hervorragend für die Detektion und das lokale Staging geeignet. Bei der Detektion von Lymphknoten- und Fernmetastasen kommt sie jedoch an ihre Grenzen, erklärt Schimmöller: "Wir verfügen in der MRT über keine spezifischen Tracer für das Prostatakarzinom, und in der Rezidivdiagnostik haben wir es unter anderem mit Fernmetastasen und kleinen Tumoranteilen zu tun, die in der MRT oft sehr schwer zu finden sind." Eine Lösung dieses Problems bietet die Ganzkörper-PSMA-PET. Das Verfahren ist die derzeit sensitivste und spezifischste Methode zum Nachweis von Metastasen eines Prostatakarzinoms und auch von biochemischen Rezidiven bereits im Niedrig‐PSA‐Bereich (≥ 0,2 ng/ml).

Die hohe Empfindlichkeit der PSMA-PET hat jedoch auch ihre Tücken. Denn das Prostata-spezifische Membranantigen, das die entsprechende Zelle sichtbar macht, kommt nicht nur in karzinogenen, sondern auch in gesunden Zellen vor. "So kann eine Rippenfraktur beispielsweise wie eine Knochenmetastase aussehen oder wir haben es mit Ganglien zu tun, die Lymphknotenmetastasen vortäuschen ", erläutert der Experte. Darüber hinaus können natürlich auch in dieser Modalität Artefakte entstehen. Der mit 68Gallium-markierte PSMA-Tracer etwa wird über das Harnwegssystem ausgeschieden, was eine lokale Tumorbeurteilung erschweren kann. Der neuere 18Fluor-markierte PSMA-Ligand (18F-PSMA-1007) wird dagegen primär über die Leber ausgeschieden, scheint aber ein höheres Risiko für falsch-positive Befunde zu haben.

Nicht zuletzt sind bei der PSMA-PET auch falsch-negative Befunde möglich, sagt Schimmöller: "Wir brauchen eine gewisse Tumorlast und -größe, damit wir die Anreicherung im PET sehen können. Bei Lymphknotenmetastasen hat die PSMA-PET/CT in der Regel erst ab einer Größe von circa 3 mm die Chance, etwas zu detektieren. Aber auch dann kommt es darauf an, wie viel Tumor im Lymphknoten steckt. Sehen wir einen Lymphknoten, dann sind da mit hoher Wahrscheinlichkeit noch zwei weitere, die wir eben (noch) nicht sehen bzw. mittels PSMA-PET auflösen können." Wenn ein erhöhter PSA-Wert jedoch den eindeutigen Hinweis darauf gibt, dass Metastasen oder ein Rezidiv vorhanden sein müssen, bietet noch ein weiteres hochauflösendes Bildgebungstool die Möglichkeit zur Sichtbarmachung auch von kleinen Lymphknoten unter 2 mm: die Nano-MRT. Dabei kommen ultrakleine paramagnetische Eisenoxidpartikel zum Einsatz, die von gesunden Lymphknotenzellen aufgenommen werden, von Krebszellen aber nicht. Allerdings befindet sich die Nano-MRT in Deutschland aktuell noch in der Erprobungsphase und ist noch weit von der klinischen Routine entfernt. Dr. med. Zamecnik aus Nijmegen (Radboud University Medical Center, Niederlanden) wird im Rahmen des Industriesymposiums die Möglichkeiten des Nano-MRT vorstellen und erläutern.

 "Grundsätzlich sind die zur Verfügung stehenden Verfahren nicht als miteinander konkurrierend, sondern eher als sich ergänzend zu verstehen", betont Schimmöller. "Sie alle haben ihre Vor- und Nachteile. Wichtig ist, die jeweiligen möglichen Fallstricke und Grenzen der Methode zu kennen. Dabei spielt die fachärztliche Erfahrung eine entscheidende Rolle. Ein weiterer Punkt ist die Verfügbarkeit. Wir haben in Deutschland knapp 3.000 MRTs, aber nur ungefähr 45 der 130 PET/CT-Standorte bieten PSMA-PETs an. Wenn man mehr als drei Monate auf ein PSMA-PET/CT warten muss, aber eine qualitative MRT in unmittelbarer Umgebung vorhanden ist, dann sollte man überlegen, ob die MRT nicht für die jeweilige Fragestellung schon weiterhilft oder sogar reicht. Es geht stets darum abzuwägen, was wann Sinn macht."

Veranstaltungshinweis

31. Oktober 2020, 15:15-16:15 Uhr

RÖKO DIGITAL INDUSTRIE:

Prostatakarzinom - Staging und Rezidiv (Industrie-Workshop: b. e.imaging)

15:15 bis 15:35 Uhr         MR-Prostatographie – Staging

Prof. Dr. Dirk Blondin , Mönchengladbach

15:35 bis 15:55 Uhr         Rezidivdiagnostik - MRT vs. PET

PD Dr. Lars Schimmöller, Düsseldorf

 15:55 bis 16:15 Uhr        Nano-MRT

Dr. Patrik Zamecnik, Nijmegen, NL

Im Profil

Priv.-Doz. Dr. Lars Schimmöller ist Leitender Oberarzt am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, und Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Uroradiologie und Urogenitaldiagnostik in der Deutschen Röntgengesellschaft. Sein Spezialgebiet ist die MRT- und bildgebungsbasierte Diagnostik des Prostatakarzinoms. Weitere medizinische Schwerpunkte sind die urogenitale und interventionelle Radiologie, die (PSMA)-PET-Diagnostik und onkologische Bildgebung. 2018 erhielt er den Wilhelm-Conrad-Röntgen-Preis der Deutschen Röntgengesellschaft.

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